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2019.02

救助袋の避難訓練でなぜ製品に異常がなくても重症事故が起きたのか｜降下姿勢の事前説明と補助者の配置を消防庁の事務連絡で解説

避難訓練で救助袋を滑り降りて、大けがをした人がいると聞いたら、袋が壊れていたのだと思いませんか。
消防庁予防課は、平成22年に２回の事務連絡で、長野県と大阪府で起きた救助袋の負傷事故を、各都道府県と消防本部へ知らせました。
調べた結果は、事故の製品に構造や外観の欠陥がなく、降下速度も基準を満たしていた、というものでした。
この記事では、事務連絡の中身と、根拠になる条文と、訓練の前に確かめることを解説します。

救助袋の訓練で、そんなに大きな事故が起きたのですか。
原因は、袋の不具合ではないのですか。

事務連絡は、製品に異常は認められなかったと述べています。
まず、その中身から確かめましょう。

今の訓練にも、関係する話でしょうか。

訓練を定める消防法令の条文は、今も変わっていません。
順に見ていきます。

この記事の結論

消防庁予防課は、平成22年５月26日と10月29日の事務連絡で、救助袋を使った避難訓練中の負傷事故を、都道府県と消防本部へ知らせました。
事故は、長野県の垂直式（３階から降下）と、大阪府の斜降式（４階から降下）で起き、どちらも重症１名でした。
調査では、事故の製品に構造や外観の欠陥はなく、降下速度も基準を満たしていました。
推測された原因は、靴が滑降部に引っかかって降下姿勢が変わったことや、足を袋の内面に引っかけたりひねったりしたことです。
消防庁は、降下姿勢の事前説明、年齢や体力に応じた安全確保、必要な補助者の配置を、関係者と点検業者へ周知するよう求めています。

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救助袋の訓練での事故について、靴の引っかかりで降下姿勢が変わること、降下姿勢の事前説明、体力に応じた補助者の配置、製品に異常がなくても訓練で負傷が起きることを示す図解

消防庁はなぜ救助袋の訓練時の事故を事務連絡で知らせたのか

灰色の三階建ての建物の窓からオレンジ色の筒状の布が垂れ下がり、赤い印の付いた書類が並ぶイラスト

最初の事務連絡は、消防庁予防課が平成22年５月26日に出したものです。
まず、その本文を引いて確かめます。

事務連絡「避難器具（救助袋）の訓練時における落下事故について」（平成22年５月26日、消防庁予防課）は、次のように述べています。
このたび、長野県において、救助袋を使用して避難訓練を実施中、３階から降下中の訓練参加者が当該救助袋の中でバランスを崩し、地面に臀部を打ち負傷する事故が発生したとの報告があり、消費者安全法上の「重大事故等」として当庁から消費者庁に通知したところです。本件については、製造事業者等に対し、原因究明等を求めているところであり、詳細がわかり次第、追ってお知らせする予定です。

事務連絡は、訓練中の負傷事故が起きたことを、全国の消防機関へ知らせるものです。
宛先は、各都道府県消防防災主管課と、東京消防庁・各指定都市消防本部です。
同じ日に、日本消防設備安全センターと全国避難設備工業会にも、会員への周知を求める事務連絡が出ました。
消費者安全法は、重大事故等の情報を得た行政機関の長に、内閣総理大臣への通知を求めています。
まず、その条文を引いて確かめます。

消費者安全法（平成二十一年法律第五十号）第十二条第一項
行政機関の長、都道府県知事、市町村長及び国民生活センターの長は、重大事故等が発生した旨の情報を得たときは、直ちに、内閣総理大臣に対し、内閣府令で定めるところにより、その旨及び当該重大事故等の概要その他内閣府令で定める事項を通知しなければならない。

消防庁は、この事故を重大事故等として、消費者庁へ通知したと述べています。
重大事故等の意味は、同法第２条第７項が定めています。
事務連絡は、事故が起きた事実と、訓練や点検の安全管理の徹底を、知らせるものです。

事故は、それほど重く受け止められたのですね。

はい、消防庁は消費者庁に通知したと述べています。
次に、どんな事故だったのかを見ましょう。

長野県と大阪府ではどんな救助袋の事故が報告されたのか

灰色の三階建ての建物のオレンジ色の垂直な筒と、四階建ての建物の斜めに伸びるオレンジ色の筒が並ぶイラスト

２つ目の事務連絡は、平成22年10月29日に出たものです。
まず、その本文を引いて確かめます。

事務連絡「避難器具（救助袋）事故の発生について」（平成22年10月29日、消防庁予防課）は、次のように述べています。
平成21年11月に長野県において発生した救助袋事故については、「避難器具（救助袋）の訓練時における落下事故について」（平成22年５月26日付け事務連絡）により、関係事業所等へ訓練、点検等の際の安全管理等の周知をお願いしたところです。
また、この事故のほか、大阪府においても救助袋の負傷事故が発生したとの報告がありました。
消防庁では、これらの事故に関する原因究明等について、製造事業者等に対し指示してきたところであり、このたび、その結果について報告がありましたので、別添のとおりお知らせします。

10月の事務連絡は、長野県の事故に大阪府の事故を加えて、調査結果を知らせるものです。
別添の事故概要から、２件を表にまとめます。

項目	長野県の事故	大阪府の事故
発生日	平成21年11月５日（木）	平成22年５月31日（月）
救助袋の種類	垂直式	斜降式
降下の状況	３階から降下中	４階から降下中
負傷者	１名（重症）	１名（重症）
事故の概要	降下中に袋の中でバランスを崩し、地面に臀部を打った	降下中に袋の中で右足を負傷した

２件とも、避難訓練の最中に起きた事故です。
実際の火災ではなく、訓練に参加した人が負傷しています。
５月26日の事務連絡は、大阪府の事故が起きる５日前の日付です。
そのため、大阪府の事故は、10月の事務連絡で初めて加わっています。

長野県と大阪府で、種類の違う救助袋の事故があったのですね。

はい、垂直式と斜降式で、どちらも重症でした。
次に、原因の調査結果を見ましょう。

原因の調査は救助袋そのものについてなにを明らかにしたのか

オレンジ色の筒状の布の切り欠きから中が見え、内側の壁に灰色の運動靴が一足引っかかっているイラスト

10月の事務連絡の別添は、２件それぞれの原因を述べています。
まず、長野県の事故の欄を引いて確かめます。

事務連絡「避難器具（救助袋）事故の発生について」（平成22年10月29日）の別添は、長野県の事故について次のように述べています。
製造事業者及び日本消防設備安全センターによる調査の結果、事故製品に構造及び外観上の欠陥は存在せず、降下速度も基準を満たしており、事故製品自体に異常は認められなかった。よって、救助袋を降下中、降下者の靴が滑降部に引っかかったため、降下姿勢が変化し、イレギュラーな姿勢で着地した結果、臀部を強打し、負傷したものと推測される。

長野県の事故は、袋の欠陥ではなく、靴の引っかかりと着地の姿勢が原因と推測されています。
「推測される」とあるとおり、事務連絡は原因を断定してはいません。
調査したのは、製造事業者と日本消防設備安全センターです。
続けて、大阪府の事故の欄を引いて確かめます。

事務連絡「避難器具（救助袋）事故の発生について」（平成22年10月29日）の別添は、大阪府の事故について次のように述べています。
製造事業者及び日本消防設備安全センターによる調査の結果、事故製品に構造及び外観上の欠陥は存在せず、降下速度も基準を満たしており、事故製品自体に異常は認められなかった。よって、救助袋を降下中、足を救助袋の内面に引っかけたこと、あるいは足をひねったことにより負傷したものと推測される。

大阪府の事故も、製品ではなく、足の引っかかりやひねりが原因と推測されています。
２件の調査結果に、共通することを表にまとめます。

確かめた点	長野県の事故	大阪府の事故
構造と外観	欠陥は存在せず	欠陥は存在せず
降下速度	基準を満たしている	基準を満たしている
推測される原因	靴が滑降部に引っかかり、降下姿勢が変化した	足を内面に引っかけた、あるいは足をひねった

救助袋は、基準を満たしていても、使う人の足の動きで負傷が起きうる器具です。
降下速度が基準内であることは、安全な降下の保証ではありません。

袋に異常がなかったのに、なぜ大けがになるのでしょうか。

事務連絡は、降下中の足や姿勢が原因と推測しています。
そのため、訓練のやり方が問われます。

製品に異常がなくても訓練の関係者はなにを守らなければならないのか

青い着地用のマットとオレンジ色のコーン二つと黄色いヘルメット二つが救助袋の出口の前に並ぶイラスト

10月の事務連絡は、関係者に周知してほしい安全管理を、具体的に挙げています。
まず、その依頼の部分を引いて確かめます。

事務連絡「避難器具（救助袋）事故の発生について」（平成22年10月29日）は、次のように述べています。
貴職におかれましては、これを踏まえて防火対象物の関係者及び点検業者等に対し、防火対象物における救助袋を使用した訓練、点検等の際の参加者への降下姿勢等の事前説明の徹底、参加者の年齢、体力等に応じた安全確保の実施、必要な補助者の配置等安全管理の徹底について周知を図られますようお願いします。

求められているのは、事前の説明と、参加者に応じた安全確保と、補助者の配置です。
事務連絡は、法令に新しい義務を加えたものではなく、周知のお願いです。
訓練そのものは、消防法施行令が、防火管理者の業務として定めています。
まず、その条文を引いて確かめます。

消防法施行令（昭和三十六年政令第三十七号）第三条の二第二項
防火管理者は、前項の消防計画に基づいて、当該防火対象物について消火、通報及び避難の訓練の実施、消防の用に供する設備、消防用水又は消火活動上必要な施設の点検及び整備、火気の使用又は取扱いに関する監督、避難又は防火上必要な構造及び設備の維持管理並びに収容人員の管理その他防火管理上必要な業務を行わなければならない。

訓練を行うのは防火管理者で、その回数は消防法施行規則が定めています。
規則第３条第10項は、一定の用途の防火対象物の防火管理者に、訓練を年２回以上行わせています。
同条第11項は、訓練の前に、消防機関へ通報することも求めています。
まず、その条文を引いて確かめます。

消防法施行規則（昭和三十六年自治省令第六号）第三条第十項、第十一項
令別表第一（一）項から（四）項まで、（五）項イ、（六）項、（九）項イ、（十六）項イ又は（十六の二）項に掲げる防火対象物の防火管理者は、令第三条の二第二項の消火訓練及び避難訓練を年二回以上実施しなければならない。
前項の防火管理者は、同項の消火訓練及び避難訓練を実施する場合には、あらかじめ、その旨を消防機関に通報しなければならない。

救助袋を使う訓練は、この避難訓練の一部として行われることがあります。
訓練の内容は、消防計画で決めます。
事務連絡の依頼は、その訓練を実際に行うときの安全管理のやり方を述べたものです。

訓練では、袋の点検だけでは足りないのですか。

はい、事前の説明と補助者も求められています。
最後に、確かめる手順をまとめます。